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種植體周圍炎非手術治療新進展文章

來源:中國口腔種植學雜志 / 日期:04-20 / 閱讀量:5754次

種植體修復因其舒適、美觀、咀嚼效率高、不損傷鄰牙等特點,在臨床上的使用越來越廣泛。但種植體修復也存在很多失敗的原因,種植體周圍炎就是其主要原因之一,據最近一篇研究報道種植體周圍炎的發病率約為28.5%(種植體水平)。種植體周圍炎是一種慢性進展性邊緣炎癥,屬種植體周圍組織病。種植體周圍組織病包括種植體周圍黏膜炎與種植體周圍炎,前者是僅累及軟組織的可逆性種植體周圍組織疾病,而后者是前者進一步發展的結果,不僅累及軟組織,還侵犯深層的牙槽骨,造成骨吸收。若種植體周圍炎不及時治療,會導致持續的骨吸收和種植體-骨界面分離,最終導致種植體松動、脫落。其危險因素包括牙周炎、吸煙、糖尿病、口腔衛生不良、全身系統性疾病、角化齦寬度、IL-1基因多態性、力和種植部位等。大多數學者認為,細菌感染和種植體周圍炎有密切的聯系。

目前種植體周圍炎的治療分為手術治療和非手術治療,其中手術治療去除齦下菌斑及沉積物,通過GBR手術能有效的解決骨吸收問題。但由于手術的創傷較大,易造成牙齦退縮,有學者提出只有在嚴重骨吸收以及常規治療后牙周探診深度仍在5mm以上的病例實施。隨著口腔治療的無創化、微創化觀念的深入與非手術治療治愈率的提升(總體治愈率約50%),治療種植體周圍炎的主要趨勢已經走向了非手術治療。本文就種植體周圍炎非手術治療作一綜述。

1.機械治療

機械治療作為種植體周圍炎的基礎治療手段,主要包括手工刮治(Grasey刮治器等)、超聲系統(Vector系統等)、空氣研磨(甘氨酸噴砂等)等。機械清創通過降低種植體表面粗糙度、空氣研磨、超聲潔治等從種植體本身和周圍組織兩方面進行菌斑清除。對于機械治療是否會對種植體表面粗糙度造成影響,Persson等研究表明金屬刮治器、超聲設備工作尖以及噴砂顆粒在使用過程中會導致種植體表面粗糙,繼而容易導致菌斑聚集和微生物膜的形成。而羅英等研究表明,在脫落種植體表面經過刮治后再進行噴砂,可以進一步降低種植體表面的菌斑和附著物,而且不會增加種植體表面粗糙度。故對于噴砂治療是否會造成種植體表面粗糙度的改變,還需要大數據的研究來證明。

基礎機械治療的方式中,噴砂的治療效果表現比較出色,Sahrmann等在體外模擬種植體周圍炎,比較Grasey刮治器、超聲、空氣噴砂三種方法的治療效果,發現噴砂組菌斑去除效果最好。JhonG等研究也表明,種植體周圍炎患者在經甘氨酸噴砂處理后,PD、BOP及臨床附著水平等各項臨床指標均有改善。SchwarzF等在對噴砂治療種植體周圍炎進行meta分析后,發現相比較其他機械治療方法,噴砂治療可明顯改善種植體周圍炎的各項指標。Renvert等在比較Er:YAG激光和空氣研磨對于治療重癥種植體周圍炎的臨床比對中,探診深度(PD)減少分別為0.8mm與0.9mm,骨再生量在44%與47%,研究表明兩種治療方法對于重癥種植體周圍炎均有一定的積極作用,但二者療效并沒有明顯的差異。

但是在Persson等比較Er:YAG激光與空氣研磨治療效果的研究中發現,在治療一個月后,空氣研磨組綠膿桿菌、金黃色釀膿葡萄球菌、厭氧葡萄球菌數量明顯減少。而Er:YAG激光組耐藥具核梭桿菌與具核梭桿菌的數量明顯減少。兩種治療方式對探診深度(PD)都有明顯的改善,減少量分別為0.8±0.5mm和0.9±0.8mm。但6個月的療效評估,兩種治療方式都不能有效降低細菌量,臨床效果還有待進一步研究。故噴砂治療的治療效果能夠肯定,但其對于長期療效的保持,還有待提高。對于其他治療方式,Karring等比較碳纖維刮治器和Vector超聲系統的治療效果,發現其二者的治療效果并無明顯差異。在該試驗中kariing選取了11例患者進行了為期6個月的探索性研究,入選者均為種植體牙周袋大于5mm且暴露種植體螺紋者。結果顯示,單純使用碳纖維刮治器或超聲波齦下潔治對種植體周的清潔是遠遠不夠的。但目前缺少大樣本和更長期的數據來為此提供支持。

Persson等研究支持上述結果,其研究在齦下刮治后30min,齦下伴放線聚集桿菌、嗜酸乳桿菌、咽峽炎鏈球菌、極小韋永氏球菌的數量明顯減少,并且在超聲設備的治療病例中效果也是如此。但在6個月后的細菌情況卻與治療前沒有差別,兩種治療方式均是如此。因此兩種治療方式均不能徹底的清楚菌斑與微生物,且治療效果沒有明顯的差別。

另外,最近J.C.Wohlfahrt等人在一項63人(63枚種植體)的輕微種植體周圍炎治療的臨床研究中,使用了一種殼聚糖刷(接震蕩渦輪機)。經過6個月的初期治療和3個月的二期治療,PD和BOP均明顯減少,分別從5.15mm(4.97;5.32)和1.86mm(1.78;1.93)減少到4.0mm(3.91;4.19)和0.64(0.54;0.75),為了進一步的確認該治療方法的有效性,還需要一定的隨機臨床試驗。機械治療作為種植體周圍炎的非手術治療基礎,其各種治療方法均能起到一定的積極作用,但單純的機械治療并不能達到很好的治療效果,在臨床上還需結合其他治療方式。

2.藥物治療

藥物治療是種植體周圍炎非手術治療的重要方式之一,其在臨床的使用也越來越廣泛,但藥物治療不能作為一種單獨的治療方式,只能作為一種輔助治療方式,增強和保持療效。

2.1化學藥物

化學治療主要包括氯己定、過氧化氫、臭氧分子(NBW3)等。對于氯己定治療種植體周圍炎的效果,不同的學者研究有不同的結果。Levin等人在種植體周圍炎患者中進行了使用氯己定凝膠的對照實驗,對照組僅輔以OHI,結果顯示使用氯己定凝膠組的PD平均減少了0.48mm。王一宇等研究表明復方氯己定對種植體周圍炎致病菌—牙齦卟啉單胞菌菌斑生物膜的形成有一定程度的抑制作用。而Carcuac等人在動物實驗中運用氯己定和生理鹽水進行對照實驗沖洗牙周袋,發現二者效果并無明顯的差異。Lavigne等研究也支持上述結論,他們對種植體周圍炎的患者采用0.12%的氯己定進行齦下沖洗,探診深度>3mm,治療后的臨床指征和微生物狀況并沒有得到改善。故對于氯己定的治療效果,還需要更多的研究以及數據來支持。

2.2抗生素

牙周治療中使用的抗生素主要包括硝基咪唑類、大環內酯類、四環素類、青霉素類等,近年來使用較為廣泛的是甲硝唑與二甲胺四環素(米諾環素)。超聲潔治和局部應用甲硝唑被認為是治療種植體周圍炎的有效措施。隨著牙周緩釋劑的發展,牙周袋局部應用緩釋型抗生素是近年來牙周治療的新途徑。MombelliA等研究也表示,四環素緩釋劑可有效改善牙周病患者的臨床和微生物指標。Renvert等研究也支持上述觀點,使用四環素類藥物后,BOP和PD均發生明顯的改變。

鹽酸米諾環素軟膏作為一種新的牙周局部緩釋劑,在臨床上的使用越來越廣泛,其主要成分為鹽酸米諾環素(二甲胺四環素),其抗菌譜接近四環素,能通過與細菌核糖體30S亞基和A位結合,阻止肽鏈延伸而對蛋白質合成產生抑制作用,從而對四環素/青霉素類耐藥菌,如金色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等產生作用。且鹽酸米諾環素可以直接注入牙周袋,血藥濃度在24h后達到高峰且可維持一周時間,對療效保持有積極的作用。在劉中林等研究結果顯示,加用鹽酸米諾環素軟膏治療的患者其治療效果相對更好,同時患者治療后不同時間的齦溝液IL-1β、IL-6及TNF-α等炎癥指標表達水平也低于對照組,說明其對于種植體周圍感染的治療效果及炎癥反應狀態均有積極的改善作用。

Moreno-Drada等的研究也支持上述觀點。另外,鹽酸米諾環素對牙周組織再生也有一定積極作用,鹽酸米諾環素軟膏可以抑制和破壞膠原酶活性水平,有助于牙周膜成纖維細胞的增殖,促進牙周組織再生。但在Persson等在一項局部用藥治療種植體周圍炎的細菌學研究中發現,局部使用鹽酸二甲胺四環素微球在短期可以有效減少致病菌。6月后約有48%的菌斑控制成功,約32%的失敗病例。12月后僅有伴放線聚集桿菌數量低于初期水平,故長期療效還有待研究。此外,有研究表明抗菌肽可以作為傳統抗生素的替代品。一種以色氨酸為模版合成的抗菌短肽Pac-525,已被研究證明其對真菌有較強的抑制作用。

3.激光

激光治療是一種新型的口腔治療技術,激光治療種植體周圍炎的應用和研究開始出現于20世紀90年代,作為一種安全、有效、微創的治療方式,越來越受到學者和臨床醫師的關注。所使用的激光主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光(水激光)、Diode(二極管激光)、CO2激光等。

3.1Er:YAG激光

Er:YAG激光的波長與水和羥基的波長相近,三者對紅外線的吸收峰值也相近,激光照射處的水分子可以充分吸收能量,被照射的局部區域不會因為溫度過高而灼傷組織,同時攜帶能量的水分子由于內部壓力過高,會產生微爆破,從而有效的去除和切割口腔軟硬組織。Hauser-Gerspach等通過在鈦片建立口腔內細菌污染的模型,研究發現Er:YAG激光有較強的殺菌能力。對于Er:YAG激光的治療效果,Yoshino等報道過2例種植體周圍炎患者在常規治療后,以Er:YAG激光豎直照射、橫向照射、以及兩者混合照射分別進行了骨滲透、種植體表面清創、齦溝內邊緣上皮的去除后,再進行異體骨移植。經過兩年的隨訪,CBCT顯示兩者術區有明顯的骨再生。

Nevins等利用Er:YAG激光對種植體周圍炎患者進行植骨的對照實驗也發現,Er:YAG激光對于骨結合和新骨形成表現出色。但也有報道稱Er:YAG激光體外照射效果不如檸檬酸輔助機械刮治種植體表面,但前者優于光動力治療(PDT)。

3.2其他激光

Er,Cr:YSGG激光(水激光)是一種目前比較受到認可的對組織影響較小的一種激光,其在治療過程中無熱反應,避免了對牙周產生熱損傷,也能加快牙周組織的愈合過程。Azzeh等將水激光應用于臨床,發現對于臨床指標的改善明顯,并無并發癥的發生。該研究還顯示其療效在治療后短期(6個月內)顯著,長期效果需要進一步評估,同時還需要保持良好的口腔衛生。關于Diode激光,Roncati等人在Diode激光輔助非手術治療種植體周圍炎的5年隨訪中,臨床檢查和療效都顯示Diode激光是一種有效的治療手段。但SchwarzF等研究發現,激光對種植體周圍炎的臨床治療效果與傳統的治療方法并無明顯區別。故其具體的療效分析還需要更多研究來支持。

光動力療法(PDT)也是近些年應用和研究的熱點。光動力療法(PDT)是借助光敏劑在光照射下釋放出游離氧或自由基,殺滅組織內的細菌,是一種能夠選擇性殺傷細菌,并且對周圍組織不造成破壞的治療方法。低能量的PDT可以作為手術治療的輔助手段,獲得更可靠的滅菌效果,同時不會產生耐藥性,可以放心應用于臨床。其中aPDT(抗菌光動力療法)在牙周炎的治療中運用越來越廣泛,不少的學者和醫師將其引用到種植體周圍炎的治療當中,但其療效還有待進一步的驗證。也有一些學者認為,光動力療法可以作為派麗奧的替代手段。

4.總結

隨著科技的進步和社會的發展,更多口腔治療的新技術正在不斷的涌出,對于每種治療方式,都需要用大量的研究和數據來指導其使用和發揮最大的作用。非手術治療均可減少種植體周圍的PD與BOP,但其療效取決于種植體周圍的菌斑控制,因此對患者進行全面的口腔衛生宣教(OHI)非常必要。雖然種植體周圍炎治療方式不斷進步,但任何一種或幾種非手術治療方法均不能徹底治愈種植體周圍炎,所以預防仍是重中之重,只有早發現、早診斷、早治療,降低種植體周圍炎發病率,才能提高種植體成活率與遠期療效。


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